Formulaire

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Informations personnelles

Nom*

Prénom*

Adresse email*

Date de naissance

Numéro et nom de voie

Code postal

Ville

Profession

Évaluation du stress

Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre niveau de stress actuel ?

1 : Pas stressé du tout, 10 : Extrêmement stressé

Depuis combien de temps ressentez-vous ce niveau de stress ?

Moins d'une semaine

Quelques semaines

Quelques mois

Plus d'un an

Quelles sont les principales sources de votre stress ?

Cochez tout ce qui s'applique

Travail

Vie de famille

Santé

Finances

Relations sociales

Changements importants dans la vie

Autre (précisez)

À quel moment de la journée ressentez-vous le plus de stress ?

Matin

Après midi

Soirée

Toute la journée

Symptômes de stress

Quels symptômes de stress ressentez-vous régulièrement ?

Physique

Fatigue

Tensions musculaires

Maux de tête

Troubles digestifs

Insomnie

Émotionnels

Irritabilité

Anxiété

Tristesse

Saute d'humeur

Cognitifs

Difficulté à se concentrer

Problèmes de mémoire

Comportementaux

Perte ou augmentation de l'appétit

Isolement social

Procrastination

Habitudes de gestion du stress

Quelles techniques utilisez-vous actuellement pour gérer votre stress ?

Respiration ou méditation

Activité physique

Moments de pause ou de loisirs

Consultation d'un professionnel

Autre (précisez)

À quelle fréquence prenez-vous du temps pour vous détendre ?

Tous les jours

Une fois par semaine

Rareté

Jamais

Conditions et Paiement

J'accepte que les informations fournies soient utilisées uniquement pour établir mon bilan.

Je comprends que la validation de ce formulaire entraine la facturation de la prestation, pour une somme de 140€.