Formulaire

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Informations personnelles

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Date de naissance

Numéro et nom de voie

Code postal

Ville

Objectifs et Mode de Vie

Votre objectif principal

Perte de poids

Stabilisation du poids

Amélioration de l'énergie

Autre

Poids actuel

En kg

Taille

En cm

Poids souhaité

En kg

Mode de vie

Actif

Sédentaire

Habitudes Alimentaires

Type de repas, fréquences, envies de sucré/salé, etc.

Suivez-vous un régime spécifique ?

Végétarien, sans gluten, etc.

Non

Oui

Grignotez-vous entre les repas ?

Non

Oui

Consommation quotidienne d'eau

En litres

État de Santé et Antécédents

Avez-vous des problèmes de santé ou des allergies ?

Non

Oui

Prenez-vous des compléments alimentaires ou des médicaments ?

Non

Oui

Conditions et Paiement

J'accepte que les informations fournies soient utilisées uniquement pour établir mon bilan.

Je comprends que la validation de ce formulaire entraine la facturation de la prestation, pour une somme de 140€.